降低免賠額、增補特藥清單、專享健康權(quán)益……作為惠民保中的現(xiàn)象級產(chǎn)品，“滬惠?！?023年版日前上線，8小時投保人數(shù)超過100萬，兩天超過200萬，截至5月18日突破300萬。目前，滬惠保累計賠付超38萬人次，累計賠付金額超11億元，單次最高賠付100萬元，平均理賠結(jié)案時效為2.35天。

(資料圖)

2021年首期產(chǎn)品上線以來，圍繞解決醫(yī)療保障發(fā)展中存在的供需痛點、堵點，以惠民利民為原則，滬惠保在產(chǎn)品設(shè)計、理賠服務(wù)等環(huán)節(jié)經(jīng)歷了多輪迭代升級，它的成長史是觀察“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的一個窗口，也是多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的有益探索。

普惠性質(zhì)的保險“惠民保”是連接醫(yī)保與商保的重要一環(huán)。滬惠保作為上海城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，2021年度、2022年度均掀起全民參保熱潮。2021年一上線就創(chuàng)下中國“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”首年參保人數(shù)之最，首年總賠款額達7.5億元。2022年在首年保障責(zé)任基礎(chǔ)上實現(xiàn)“兩增一擴”，刷新“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”次年續(xù)保人數(shù)記錄。

作為滬惠保的首席承保單位，中國太保壽險相關(guān)負責(zé)人告訴記者，為了能夠惠及更多的上海市民，進一步降低個人自費醫(yī)療費用的負擔(dān)，在既往醫(yī)保數(shù)據(jù)多輪測算的基礎(chǔ)上，2023年滬惠保產(chǎn)品迭代包含三大升級方向。

一是從免賠額的角度提升老百姓獲得感。為進一步提升參保人群的醫(yī)療費用風(fēng)險抵御能力，讓因病產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的老百姓獲得更多的賠付金額，基于過往醫(yī)保數(shù)據(jù)的測算與評估，滬惠保2023年版探索降低免賠額來惠及更多人群，進一步實現(xiàn)普惠。

免賠額由原先的2萬元下降至1.6萬元，無理賠續(xù)保人群享再降免賠額優(yōu)待。其中，連續(xù)兩年續(xù)?？蛻裘赓r額降至1.5萬元，連續(xù)三年續(xù)?？蛻糍r免賠額降至1.4萬元。

二是國內(nèi)特藥種類擴增。國家基本醫(yī)療保基本，不免也有一些藥品未納入國家目錄而使患者需要自己負擔(dān)，對于許多家庭來說仍是不小的經(jīng)濟壓力。聚焦乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等當?shù)馗甙l(fā)疾病，2023年滬惠保國內(nèi)特定高額藥品從去年的25種擴增至36種，新增凱麗隆、優(yōu)羅華等18種藥品，進一步滿足參保人急需的高額藥品保障，提升創(chuàng)新藥品的可及性與可負擔(dān)性。

三是新增專屬健康服務(wù)權(quán)益。參保人可享指定醫(yī)保外新冠藥品97折購藥權(quán)益以及滿68元減10元的普通藥品折扣券6張，可在指定線下藥店使用。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳文表示，滬惠保的推出是對政府指導(dǎo)下補充性商業(yè)醫(yī)療保險模式的有益探索，兩年來的運行增強了相關(guān)部門、承保方和公眾的信心，也有效增強了上海多層次醫(yī)療保障體系的總體保障水平。

截至目前，滬惠保對單人累計賠付的金額最高已達100萬元。最高賠付年齡101周歲，最低年齡僅1周歲；已協(xié)助近300位質(zhì)子重離子患者辦理賠付，約占同期上海質(zhì)重患者總數(shù)的70%，獲賠超3000萬元，切實減輕參保群眾醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費用負擔(dān)。

趙先生孩子于5歲時（2019年）被診斷出罕見的兒童專有腫瘤—神經(jīng)母細胞瘤。第一次自費花了180萬元進行5輪免疫治療，第二期藥物費用共150萬元，滬惠保已將這種特藥納入報銷范圍，在第二期費用上，為趙先生報銷了100萬元的費用。

25歲的劉先生，于2022年5月以非既往癥身份參保，因神經(jīng)性耳聾，2022年11月進行人工耳蝸植入術(shù)，總醫(yī)療費用30.4萬元，其中個人自費金額超28萬元，經(jīng)核算，滬惠保為其賠付18.6萬元，極大地減輕了醫(yī)療費用負擔(dān)。

47歲的上海居民崔先生，因確診罹患鼻咽惡性腫瘤，2022年7月開始進行質(zhì)子、重離子治療，治療費用共計28.54萬余元，最終獲賠19.98萬余元。

滬惠保讓居民享受到保險的便利，尤其是帶病體和一些高危群體均可投保，有效緩解了無法參保傳統(tǒng)商業(yè)保險群體的醫(yī)療負擔(dān)。從長期可持續(xù)發(fā)展的角度看，專家們普遍認為，提升健康體客戶的獲得感，從而增加惠民保的參保率、續(xù)保率是未來可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵所在。（記者 王淑娟 龔雯 上海報道）

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