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男孩被老鼠咬傷 中國人壽:是意外但不在理賠范圍
2018-07-11 13:24:50來源: 魅力中國網(wǎng)

在生活中,難免會遇到貓抓狗咬的情況。那這算不算意外人身傷害呢?走保險的話會不會得到賠償?

近日,滎陽的一個男孩就被一只老鼠給咬了??芍委熯^后走保險時,卻被告知疫苗和蛋白都不在報銷之列。

遭遇

16歲男孩被老鼠咬了

“好好的保險,怎么就報銷不了呢?”7月10日,家住滎陽市區(qū)的賈女士向記者反映了其遭遇的煩心事,兒子被老鼠咬到,雖投的有保險,卻遭遇報銷難題。

賈女士介紹,她16歲的兒子小明暑假放假,就到滎陽郊區(qū)的姥姥家住,卻不料發(fā)生了意外。

7月8日上午,看到姥姥家里出現(xiàn)了老鼠屎,小明就拿來粘鼠板捉老鼠。過了一會兒,粘鼠板上還真粘到一只老鼠。而小明用手去清理時,卻被粘鼠板上“困獸猶斗”的老鼠給咬到了手指,當(dāng)時就有出血痕跡。

兒子被咬后,正在市區(qū)工作的賈女士趕緊從工作單位往回趕,帶著他到附近診所就診。初步處理后,醫(yī)生建議她去防疫站打疫苗。

當(dāng)天,小明在滎陽防疫站打了狂犬疫苗。由于被咬傷部位出現(xiàn)血痕,為了能盡快痊愈,小明又打了蛋白針補(bǔ)充營養(yǎng)。

報銷

疫苗打了卻不給報銷

此前,小明一直購買有中國人壽100元的學(xué)平險,賈女士就想通過保險來報銷,“從上學(xué)就開始交保險,至少有5年了。”

當(dāng)向保險公司走程序時,卻被告知無法報銷。

隨后,賈女士通過95519聯(lián)系到中國人壽河南省鄭州分公司客服。對方告知賈女士,如果被老鼠咬傷,需要打的疫苗、血清、蛋白等屬于自費(fèi)藥,不在報銷范圍內(nèi),“屬于意外情況,但是不在理賠范圍內(nèi)。”

同樣,賈女士也被中國人壽鄭州分公司滎陽客戶服務(wù)中心一名尹姓經(jīng)理告知,貓抓鼠咬屬于意外,但不在報銷范圍,因此無法報銷,“自從我2012年入職時,就一直是這樣的,之前是怎么規(guī)定的就不知道。”

對方介紹說,由于所用藥物屬于自費(fèi)藥,因此無法報銷,能報銷的是在河南省醫(yī)藥名錄范圍內(nèi)的治療和用藥費(fèi)用。

但賈女士覺得很不妥,買保險就是為了預(yù)防意外,意外來了卻不能報銷,“雖然錢沒多少,但是覺得心里不舒服,這是一個態(tài)度問題。”

后續(xù)

沒有及時通知,特批報銷疫苗費(fèi)用

7月10日,賈女士告訴記者,上述客戶經(jīng)理尹女士告知她由于業(yè)務(wù)員沒及時通知到報銷范疇,因此此次按照特例,還給報銷疫苗費(fèi)用。

尹女士告訴記者,貓抓狗咬所用藥物不在報銷范圍內(nèi),而這個規(guī)定是一直都存在的。對于此次為何又能報銷,對方并沒有做出回答,“這個問題已經(jīng)解決了,過多的情況不便于透露。”

對于此前貓抓狗咬所用藥物報銷的規(guī)定,對方表示也無法透露。

隨后,記者咨詢中國人壽客服,對方經(jīng)過查詢告訴記者,在滎陽地區(qū)的中國人壽學(xué)平險,由于所用藥品不在報銷范圍,因此貓抓狗咬等打疫苗是無法報銷的,而具體規(guī)定的時間也是按照目前接到的通知。而具體關(guān)于此項規(guī)定,需要由公司其他人告知,截至晚上七點(diǎn),記者仍沒收到回復(fù)。

說法

不同的公司有不同的規(guī)定

貓抓狗咬既然屬于“意外”范疇,那所打疫苗就不能報銷嗎?

記者分別咨詢了其他的幾家保險公司的工作人員,給出的答案各有不同。

“只要屬于意外人身傷害,治療期間所造成合理的費(fèi)用都可以報銷。”平安人壽保險公司一名工作人員稱,如果買了100元的學(xué)平險,發(fā)生意外所打的狂犬疫苗在報銷范圍內(nèi),而蛋白則可報可不報。

而華夏人壽保險公司一名業(yè)務(wù)經(jīng)理稱,一般情況下,投保了意外人身傷害險,只要認(rèn)定為意外事故,所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用都是報銷的,比如包扎、疫苗等,“但不同的公司有不同的規(guī)定,或者是險種的額度不同,需要看具體的保險協(xié)議。”

同時,她解釋說,作為學(xué)平險,很多時候保障的是學(xué)生在學(xué)校發(fā)生的意外事故,但也不盡然,有的也包含校外事故。

另外,一名業(yè)內(nèi)人士也提醒說,各個保險企業(yè)一般都制定有自己的保險條款,各個公司的條款對保險責(zé)任、保險金額,賠償規(guī)定等會有一些差別。在投保之前,一定要問清楚保單的內(nèi)容,什么能報銷什么不能報銷,在哪種情況下能報銷哪種情況下不能報銷,“盡量形成文字性的東西。”

律師

關(guān)鍵依據(jù)書面保險合同規(guī)定

對于此事,河南春屹律師事務(wù)所主任張少春律師分析稱,保險公司和投保人之間存在保險服務(wù)合同關(guān)系,貓抓狗咬是否屬于人身意外保險報銷范圍,關(guān)鍵在于書面保險合同如何規(guī)定。

如果雙方對此事有爭議,投保人可以直接到法院起訴解決。在司法實(shí)踐中,因保險合同屬于格式合同,如果雙方理解有歧義,且合同未明確約定的,法院有權(quán)依法作出不利于提供合同一方的判決。

河南予瑞律師事務(wù)所李華陽表示,根據(jù)《保險法》規(guī)定,對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。另外,免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的條款,以及排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的條款無效。因此,只要保險公司沒有證據(jù)證明該免責(zé)條款在保險單上做出明顯提示,也未曾就該項免責(zé)條款向賈女士作出明確說明,沒有說明疫苗不在理賠范疇之內(nèi),而且該條款屬于排除被保險人權(quán)利的條款,因此,該免除條款對賈女士就沒有法律效力。保險公司就應(yīng)當(dāng)賠償。

關(guān)鍵詞: 老鼠咬傷 中國人壽 理賠

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