醫(yī)療保障基金是人民群眾的“救命錢”,關(guān)系參保群眾的切身利益,涉及千家萬戶的幸福安康。昨天,杭州市醫(yī)療保障局啟動2022年醫(yī)?;鸨O(jiān)管集中宣傳月?,F(xiàn)場,市醫(yī)療保障局公布三年執(zhí)法檢查數(shù)據(jù),并與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽署醫(yī)療保障信用承諾書。
2019年至2021年,市醫(yī)療保障局累計現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)13376家次,解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議機構(gòu)297家次,暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議500家次,作出行政處罰67家次。
我市醫(yī)?;鹬С鱿陆得黠@
杭州市共有定點醫(yī)藥機構(gòu)7700余家,參保人數(shù)1100余萬人,面對日益龐大的監(jiān)管對象,如何及時發(fā)現(xiàn)問題,保障醫(yī)?;鸢踩?
“我們有一套智慧監(jiān)管系統(tǒng),包括云監(jiān)控系統(tǒng)、實名制監(jiān)管系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)、社會監(jiān)督管理系統(tǒng)等,將參保人員、定點機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師三類對象,按風(fēng)險分值評為高、中、低風(fēng)險等級,實現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。預(yù)警準(zhǔn)確率可以達(dá)到96.07%。”市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長蔡呈曦說,對于提示為高風(fēng)險等級的定點醫(yī)藥機構(gòu),可以綜合分析判斷機構(gòu)每筆結(jié)算交易的真實情況,通過人臉驗證實時比對和后臺數(shù)據(jù)挖掘,杜絕空刷、盜刷、代配、代刷等醫(yī)保違規(guī)行為。
去年,市醫(yī)療保障局就根據(jù)大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)提供的違規(guī)線索,精準(zhǔn)定位杭州一家大藥房,通過視頻云監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取下屬9家連鎖藥店45天內(nèi)的監(jiān)控錄像,結(jié)合實名制監(jiān)管系統(tǒng)提供的診間實名制認(rèn)證結(jié)果、醫(yī)師和藥師簽到記錄,查實這家機構(gòu)存在虛構(gòu)費用,騙取醫(yī)?;鸬倪`法違規(guī)行為,最終解除了這家大藥房的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,并將案件移送公安機關(guān)。
市醫(yī)療保障局黨組書記方健國表示,智慧監(jiān)管系統(tǒng)上線至今,杭州市醫(yī)?;鹬С雒黠@下降。2019年杭州市區(qū)醫(yī)?;鹬С鲈龇^2018年下降9.54個百分點,支出增長勢頭受到明顯遏制;2020年實現(xiàn)負(fù)增長,為-9.26%,低于省平均水平11.43個百分點。“去年,杭州全市各類醫(yī)?;鹄塾嫿Y(jié)余725.10億元,同比增長22.44%。僅去年全年,杭州全市審核扣除違規(guī)費用1.27億元,追回醫(yī)?;?含主動退回)9476萬元,19家醫(yī)保定點機構(gòu)、20多人受到行政處理和處罰,金額最大的案件涉及違規(guī)費用達(dá)到上百萬元。”
將醫(yī)??ㄞD(zhuǎn)借他人就醫(yī)屬欺詐騙保
讓更多人參與到醫(yī)保基金監(jiān)管中來,保持高壓震懾,才能形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好社會氛圍。這個月是杭州醫(yī)?;鸨O(jiān)管集中宣傳月,目的是讓大家意識到醫(yī)保基金的重要性,同時警醒大眾要合法合規(guī)使用醫(yī)保。
哪些行為屬于欺詐騙保?
蔡呈曦解釋,主要分為3類:定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、參保人員。
涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為有:誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據(jù);偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等。
“對個人來說,使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目,都屬于欺詐騙保行為。”蔡呈曦提醒。
今年3月1日,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》正式實施,其中明確,舉報人進行實名舉報后,醫(yī)保部門對實名舉報人的信息予以嚴(yán)格保密,并對案件線索一查到底。一經(jīng)查實,將按照國家、省相關(guān)規(guī)定予以舉報獎勵,獎勵金額最高可達(dá)10萬元。
關(guān)鍵詞: 杭州鼓勵舉報騙保行為 轉(zhuǎn)借醫(yī)保卡屬于騙保行為 杭州醫(yī)保新政策 醫(yī)保智慧監(jiān)管系統(tǒng) 舉報騙保行為可獲十萬獎金
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