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保險糾紛頻發(fā)成常見事 如何破解“投保易理賠難”的局面
2021-12-27 14:31:22來源: 中國消費者報

武漢消費者祁女士于2019年投保泰康在線百萬醫(yī)療險,2020年7月發(fā)生單方交通事故導致全身多處骨折,醫(yī)療花費近30萬元。保險公司在理賠時調(diào)查發(fā)現(xiàn),祁女士投保前患有嚴重的糖尿病史,影響合同成立。雙方多次溝通協(xié)商,均未達成一致。2021年1月,在征得祁女士同意后,保險公司請武漢市仲裁委員會調(diào)解中心介入調(diào)解,最終雙方達成一致意見。保險公司這種通過引入中立且公信力強的調(diào)解中心來處理糾紛的方式,也獲得了祁女士的認可。

這是近年來保險業(yè)積極探索多元化糾紛解決機制的一個縮影。12月13日,中國保險行業(yè)協(xié)會首次發(fā)布《保險行業(yè)多元化糾紛解決機制研究報告》(以下簡稱《報告》)?!秷蟾妗贩治隽吮kU糾紛產(chǎn)生的成因,比較了當前保險糾紛化解中不同模式的優(yōu)劣,并從立法、司法、監(jiān)管及保險機構(gòu)等層面對保險糾紛化解提出了有針對性的完善建議。

五大原因致保險糾紛頻發(fā)

“投保容易理賠難”現(xiàn)象的存在,導致了保險行業(yè)消費糾紛與日俱增。銀保監(jiān)會近日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,2021年第三季度,銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)共接收并轉(zhuǎn)送涉及保險公司的保險消費投訴40649件,同比增長18.35%。

《報告》顯示,保險糾紛分為財產(chǎn)保險糾紛和人身保險糾紛。其中,財險投訴類型主要集中在理賠糾紛,投訴險種主要為機動車輛保險;人身保險投訴類型主要集中在銷售誤導,投訴險種主要為普通人壽保險。

那么,這些糾紛產(chǎn)生的原因是什么呢?《報告》課題組負責人、中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長馬曉偉在接受《中國消費者報》記者采訪時表示,保險糾紛產(chǎn)生于銷售、核保、理賠、產(chǎn)品設(shè)計等各個環(huán)節(jié)。其中,部分保險機構(gòu)為追求業(yè)務(wù)規(guī)模,在前端銷售環(huán)節(jié),降低核保標準,但在理賠環(huán)節(jié)卻設(shè)置了嚴格的審查機制,申請流程和手續(xù)繁瑣、審核標準嚴苛,成為保險投訴的重要原因之一。另外,我國保險行業(yè)仍處于發(fā)展階段,以比拼規(guī)模為主導的市場競爭持續(xù)加劇,部分保險機構(gòu)難以有效平衡二者關(guān)系,成為糾紛頻發(fā)的深層次原因。

馬曉偉指出,相較于銀行業(yè)、證券業(yè)、信托業(yè)等其他金融行業(yè)的銷售人員在學歷、專業(yè)素養(yǎng)上的高要求,保險代理人相對較低的專業(yè)度、專業(yè)素養(yǎng)與保險產(chǎn)品及服務(wù)高度專業(yè)性之間的矛盾,是保險行業(yè)糾紛產(chǎn)生的重要原因之一。此外,保險消費者自身保險專業(yè)知識不足、部分保險消費者存在道德風險也是保險糾紛產(chǎn)生的重要原因。

在馬曉偉看來,保險糾紛具有專業(yè)性、復雜性、多發(fā)性等特點,新情況、新特點的糾紛案件不斷涌現(xiàn),如壽險領(lǐng)域的投資連結(jié)保險糾紛,產(chǎn)險領(lǐng)域的保證保險糾紛、信用保險糾紛等。

多元糾紛化解多方受益

海量的保險糾紛,究竟是如何化解的呢?截至2021年6月,在中國裁判文書網(wǎng)上共有“保險合同”相關(guān)文書197.42萬件,由此可見,訴訟仍是解決糾紛的重要方式之一。

不過,訴訟成本高企,讓不少消費者望而卻步。如何讓矛盾糾紛快速有效解決,監(jiān)管部門和行業(yè)協(xié)會也在積極探索。目前來看,保險行業(yè)非訴訟糾紛解決機制主要有三種方式:業(yè)內(nèi)投訴處理機制、保險糾紛調(diào)處機制和仲裁解決機制。

祁女士的問題得以解決,就得益于以仲裁機構(gòu)為主體的化解實踐。據(jù)了解,武漢市仲裁委員會調(diào)解中心自2021年3月成立以來,先行對保險合同糾紛進行立案前調(diào)解試點,調(diào)解成功率76%,調(diào)解后自動履行率為100%,平均結(jié)案周期為20天。

《報告》認為,由于通過業(yè)內(nèi)投訴處理機制解決保險投訴,消費者處于相對弱勢地位,糾紛處理的時效性以及糾紛處理結(jié)果的公正性均難以保證。而訴訟或仲裁等方式則面臨時效長、費用高等問題。因此,2019年,最高人民法院、人民銀行、銀保監(jiān)會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進金融糾紛多元化解機制建設(shè)的意見》,全面推行保險糾紛多元化解機制。

“保險行業(yè)已逐步嘗試了多種形式的多元化解糾紛活動。”馬曉偉指出,根據(jù)參與主體的不同,可分為以保險行業(yè)協(xié)會為主體、以司法行政機關(guān)為主體、以仲裁機構(gòu)為主體,以及以“消費者權(quán)益保護中心”等第三方為主體的四種化解糾紛方式。目前參與的既有法院法官,也有保險行業(yè)協(xié)會、仲裁機構(gòu)或其他第三方人員。由于各參與調(diào)解方可在法律、保險、醫(yī)學等相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域形成互補,有助于快速形成調(diào)解建議,且易被雙方接受。同時,多元化解糾紛模式還可通過多種形式的線上調(diào)解方式進行。此外,多元化解糾紛方式一般僅收取較低費用甚至不收費,極大地降低了保險消費者與保險機構(gòu)的成本。

以“道交一體化”平臺為例,該平臺依托線下積累的司法、保險實踐案例和大數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng),融合法律法規(guī)中的各類賠償項目及標準,協(xié)助交通事故雙方當事人固化合理預期范圍內(nèi)的賠償。借助該平臺,保險公司及各級法院能夠統(tǒng)一理賠和判決標準,有助于當事人雙方達成調(diào)解和快速理賠。同時,該平臺可實現(xiàn)當事人全流程在線參與,足不出戶完成案件處理,較好地滿足了當事人的便捷化需求,提高了法院的案件處理效率。

目前“道交一體化”平臺已經(jīng)和全國多家法院審判系統(tǒng)、公安機關(guān)六合一平臺對接,和人保財險、太保財險、平安財險、大地財險、安盛天平等13家保險公司進行對接,能夠快速實現(xiàn)一鍵理賠。

需要多方協(xié)同發(fā)力

雖然多種多樣的多元化解糾紛活動取得了明顯的成效,但也暴露出了一定的不足。例如,多元化解糾紛模式的法律法規(guī)支持力度、宣傳普及力度和人財物支持力度有待加強。

馬曉偉指出,除了機制的建設(shè)問題,多元解紛還面臨諸多挑戰(zhàn),包括公信力問題、跨行業(yè)制度問題、以及“代理退保”等新問題。

對此,《報告》建議,在立法方面,促進多元化解糾紛機制程序立法,作為進一步完善民事糾紛解決機制的有機補充;同時明確調(diào)解組織形式及法律地位,以加強公信力建設(shè),有力化解訴訟壓力。司法層面,建議強化行業(yè)調(diào)解作為訴訟處理前置程序、引入免鑒定程序、促進統(tǒng)一司法裁判標準、統(tǒng)一保險人告知義務(wù)認定標準等。

《報告》提出,保險機構(gòu)應(yīng)落實主體責任,積極探索多渠道解決保險糾紛的方式,為調(diào)解工作提供必要的資源支持,賦予糾紛處理人員靈活調(diào)解權(quán)限、建立預授權(quán)機制提高調(diào)解權(quán)限等。

《報告》還建議,監(jiān)管機關(guān)在實際執(zhí)行中,應(yīng)加強對多元化解糾紛的考核力度,探索建立適用于全國推廣的一站式調(diào)解中心平臺,努力打造行業(yè)調(diào)解新模式,通過保險行業(yè)、司法、人民法院、交通管理等部門之間數(shù)據(jù)聯(lián)通、共享,支持投訴及調(diào)解案件的及時轉(zhuǎn)辦、回復,數(shù)據(jù)的及時統(tǒng)計、分析等功能,實現(xiàn)多元化解糾紛工作規(guī)范化、標準化、數(shù)據(jù)化管理。

關(guān)鍵詞: 保險糾紛 理賠難 多元糾紛化解 多方協(xié)同

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