近日，國家醫(yī)保局公布了《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。數(shù)據(jù)顯示，2020年全國基本醫(yī)?；鹂偸杖氡壬夏暝鲩L1.7%?；鹗杖敕€(wěn)步增長，但與此同時，基金結(jié)構(gòu)不平衡、欺詐騙保等問題也日益顯現(xiàn)。

醫(yī)?；鹗杖朐鲩L1.7%

公報(bào)顯示，2020年，全國基本醫(yī)?；鹂偸杖?4846億元，比上年增長1.7%;全國基本醫(yī)?；鹂傊С?1032億元，比上年增長0.9%，占當(dāng)年GDP比重約為2.1%;累計(jì)結(jié)存31500億元，其中職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)個人賬戶累計(jì)結(jié)存10096億元。

就在同日，國家醫(yī)保局發(fā)文，2021年繼續(xù)提高居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于580元。同時，進(jìn)一步鞏固穩(wěn)定住院待遇保障水平，政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。

不過，國家醫(yī)保局副局長施子海也表示，盡管目前滾存結(jié)余比較大，但其中1/3是個人賬戶，統(tǒng)籌基金結(jié)余2萬億元左右，而且基金結(jié)余地區(qū)分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人口流入較多的東部6個省市職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余，2010年占全國44.7%，去年已經(jīng)上升到56.6%。

因此，醫(yī)保基金進(jìn)行了進(jìn)一步的統(tǒng)籌與救助。在醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧領(lǐng)域，2020年，全國醫(yī)療救助基金支出546.84億元。中央財(cái)政投入醫(yī)療救助補(bǔ)助資金260億元，比去年增長6%，另外安排40億元補(bǔ)助資金用于提高“三區(qū)三州”等深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平，安排15億元特殊轉(zhuǎn)移支付醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。

在異地就醫(yī)領(lǐng)域，2020年，職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)4831萬人次，異地就醫(yī)費(fèi)用1338億元。京津冀、長三角和西南五省區(qū)等12個先行試點(diǎn)省份普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算累計(jì)達(dá)到302萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用7.46億元，醫(yī)?；鹬Ц?.29億元。

而自今年開始，北京市再次擴(kuò)大了京津冀異地就醫(yī)門診直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，新增106家醫(yī)院為京冀參保人員提供異地門診直接結(jié)算服務(wù)。

打擊騙保追回資金223.1億元

醫(yī)?；鸱€(wěn)步增長，基金自身的安全尤為重要。2020年，國家醫(yī)保局持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理，全年各級醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62.7萬家，各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人，全年共追回資金223.1億元。

近日，國家醫(yī)保局通報(bào)了安徽省阜陽市太和縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法使用醫(yī)?；鹨话?，據(jù)悉，其中涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多達(dá)50家，涉及醫(yī)保基金高達(dá)5795.1萬元。據(jù)國家醫(yī)保局介紹，其中，太和縣第五人民醫(yī)院等11家醫(yī)院存在嚴(yán)重欺詐騙保問題，涉及醫(yī)?；?387.3萬元。阜陽市其他縣區(qū)也發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)金額4554.4萬元。目前，已解除4家涉事醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，取消14名醫(yī)保醫(yī)師資格，追回違規(guī)使用基金。

自今年5月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)正式施行。在《條例》出臺之前，我國醫(yī)療保障領(lǐng)域并沒有專門的法律法規(guī)，處罰主要依據(jù)只有社會保險法、刑法的部分條款。施子海指出，《條例》的目的就是要保障基金安全、促進(jìn)基金有效使用，防止人民群眾的“救命錢”變成任由騙取的“唐僧肉”。

119種談判藥品平均降價超50%

此外，醫(yī)保談判也取得了顯著的成效。2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，共新增119種藥品進(jìn)入目錄，另有29種原目錄內(nèi)藥品被調(diào)出目錄。本次調(diào)整共計(jì)119種藥品談判成功，平均降價50.6%。

從藥品到器械，醫(yī)保談判逐漸進(jìn)入深水區(qū)。公報(bào)顯示，2020年，開展三批國家組織藥品集中帶量采購，涉及112個品種，平均降價54%，中選藥品實(shí)際采購量達(dá)約定采購量的2.4倍。開展國家組織冠脈支架集中帶量采購，中選支架從均價1.3萬元左右下降至700元左右。

近日，《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》發(fā)布，《意見》指出，重點(diǎn)將部分臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、市場競爭較充分、同質(zhì)化水平較高的高值醫(yī)用耗材納入采購范圍。醫(yī)療器械專家鄭珂認(rèn)為，繼冠脈支架之后，骨科耗材或?qū)⒂瓉韲壹伞?/p>

據(jù)國家醫(yī)保局去年年底下發(fā)的《關(guān)于開展高值醫(yī)用耗材第二批集中采購數(shù)據(jù)快速采集與價格監(jiān)測的通知》顯示，第二批醫(yī)用耗材清單主要包括的類別有人工髖關(guān)節(jié)、人工膝關(guān)節(jié)、骨科材料等。今年4月1日，國家高值耗材采購辦發(fā)布通知，計(jì)劃分批開展骨科類高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息采集工作，首批開展人工髖關(guān)節(jié)、人工膝關(guān)節(jié)類高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息采集。“下一個進(jìn)行國采的高值醫(yī)用耗材很可能就是人工髖關(guān)節(jié)和人工膝關(guān)節(jié)。”鄭珂指出。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保賬單 打擊騙保 基金結(jié)構(gòu)不平衡 收入增長