“保險(xiǎn)是賠出來(lái)的”，在“保險(xiǎn)姓保”思想的指引下，理賠的速度與溫度，正越來(lái)越受到保險(xiǎn)業(yè)從業(yè)者的重視。7月13日，北京商報(bào)記者不完全梳理獲悉，近期至少有9家人身險(xiǎn)公司發(fā)布了2021年理賠半年報(bào)，其中多家險(xiǎn)企在線上化理賠全面布局成效顯著，部分險(xiǎn)企半年報(bào)亦顯示其理賠服務(wù)打通上下游問(wèn)診醫(yī)療環(huán)節(jié)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在理賠方面的線上化趨勢(shì)既能讓消費(fèi)者減少索賠支出，縮短獲賠時(shí)間，改善體驗(yàn)效果，也能讓險(xiǎn)企節(jié)約人力物力、欺詐賠付等保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)成本。

線上化理賠全面布局

在理賠方面，包括平安人壽、中國(guó)人壽、合眾人壽、北京人壽、工銀安盛人壽、光大永明保險(xiǎn)、財(cái)信人壽、信美相互人壽及眾安保險(xiǎn)在內(nèi)的9家公司賠付件數(shù)超1246.98萬(wàn)件，賠付金額超493.17億元。

根據(jù)半年報(bào)，位居賠付件數(shù)與賠付金額“榜首”者均為中國(guó)人壽，其上半年賠付940萬(wàn)件、269億元。平安人壽僅次其后，賠付件數(shù)及賠付金額分別為209萬(wàn)件及204億元。二者理賠額及理賠量遙遙領(lǐng)先于已發(fā)布理賠半年報(bào)的其他公司。此外，部分公司理賠半年報(bào)顯示，上半年其賠付金額及賠付件數(shù)同比大幅增長(zhǎng)，如財(cái)信人壽上半年服務(wù)客戶人次同比大增84.97%，賠付金額同比增長(zhǎng)69.66%。

北京商報(bào)記者發(fā)現(xiàn)，許多險(xiǎn)企加碼線上理賠，如工銀安盛人壽個(gè)人業(yè)務(wù)理賠自助申請(qǐng)率達(dá)94%，光大永明人壽個(gè)人理賠E化率達(dá)到99.5%，財(cái)信人壽理賠線上化率甚至高達(dá)99.67%。

而作為國(guó)內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司，眾安保險(xiǎn)在眾安健康險(xiǎn)理賠半年報(bào)中表示，其94%理賠線上申請(qǐng)，獲賠等待市場(chǎng)減少55%，每42秒就有一個(gè)理賠接案，全產(chǎn)品全渠道全流程智能理賠，萬(wàn)元及以下案件有著專屬通道“1日賠”，99%在24小時(shí)內(nèi)快速理賠。

對(duì)于多家險(xiǎn)企理賠線上化趨勢(shì)，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠對(duì)此評(píng)價(jià)稱：“理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中可加快線上化的環(huán)節(jié)，既能讓消費(fèi)者減少索賠支出，縮短獲賠時(shí)間，明顯改善體驗(yàn)，也能讓險(xiǎn)企節(jié)約人力物力、欺詐賠付等保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)成本。評(píng)價(jià)不同險(xiǎn)企的線上化率時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮不同險(xiǎn)企的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和經(jīng)營(yíng)模式的差異，對(duì)非標(biāo)準(zhǔn)的、復(fù)雜和大額的業(yè)務(wù)可以更多結(jié)合線下的工作，要評(píng)價(jià)外包理賠時(shí)的服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用。”

“隨著保險(xiǎn)科技進(jìn)一步發(fā)展，未來(lái)保險(xiǎn)理賠線上化水平還會(huì)不斷提高，逐漸擴(kuò)大應(yīng)用的險(xiǎn)種業(yè)務(wù)范圍。”首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系副主任李文中則如是預(yù)測(cè)。他表示，對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)而言，推廣理賠線上化在幫助保險(xiǎn)公司節(jié)約理賠成本的同時(shí)，還會(huì)不斷改善保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)形象，有利于加快保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。

“當(dāng)前，很多保險(xiǎn)公司都在推進(jìn)理賠線上化，但是在實(shí)際工作過(guò)程中真正運(yùn)用保險(xiǎn)科技手段進(jìn)行智能核賠定損的還不多，有一些保險(xiǎn)公司只是將其委托給第三方公司，由第三方公司在后臺(tái)組織大量人員進(jìn)行核賠定損，并不是人們所期待的理賠線上化。”因此李文中建議，未來(lái)保險(xiǎn)公司要真正降低理賠成本，提升理賠服務(wù)質(zhì)量，需要加強(qiáng)保險(xiǎn)科技投入，真正通過(guò)大數(shù)據(jù)、人工智能與云計(jì)算技術(shù)來(lái)對(duì)各個(gè)索賠案件進(jìn)行核定。另一方面，理賠線上化還非常依賴索賠材料的可得性與真實(shí)性，這也要求保險(xiǎn)公司加強(qiáng)同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公安部門等機(jī)構(gòu)的溝通與合作。

惡性腫瘤仍為頭號(hào)健康殺手

在理賠案件種類方面，各人身險(xiǎn)公司賠付的主要原因依然是醫(yī)療與重疾。

對(duì)于多數(shù)險(xiǎn)企而言，醫(yī)療賠付件數(shù)占比最大，同時(shí)重疾賠付金額占比最大。如合眾人壽賠付醫(yī)療案件量占比高達(dá)84.99%，而賠付金額中占比最大者為重疾的48.45%。

從各險(xiǎn)企理賠半年報(bào)重疾板塊來(lái)看，惡性腫瘤依然是威脅健康的“頭號(hào)殺手”，心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)亦不可忽視。如北京人壽理賠半年報(bào)便顯示，分病種來(lái)看，其賠案中惡性腫瘤占比80%，其后分別是急性心肌梗塞及腦中風(fēng)后遺癥;合眾人壽理賠半年報(bào)更是顯示六大常見(jiàn)疾病理賠分部中，惡性腫瘤占絕對(duì)高發(fā)比例，達(dá)87.88%。

“除了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步確診率上升及人均壽命增長(zhǎng)帶來(lái)的發(fā)病率上升外，過(guò)大的壓力與不健康的生活方式也是導(dǎo)致惡性腫瘤高發(fā)病的主要原因。”對(duì)此趨勢(shì)，信美相互人壽建議定期體檢，警惕身體反復(fù)不適癥狀，及時(shí)就醫(yī);同時(shí)戒煙戒酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重、健康飲食，保持良好生活習(xí)慣，不盲信防癌偏方。

整體上看，諸多險(xiǎn)企理賠半年報(bào)并非僅僅包含理賠環(huán)節(jié)，而是還打通了上下游服務(wù)鏈條，給予消費(fèi)者有溫度的保險(xiǎn)服務(wù)。“重疾先賠”、“大病預(yù)賠”，成為諸多人身險(xiǎn)公司緩解消費(fèi)者燃眉之急的重要手段。平安人壽便在理賠半年報(bào)中披露，其智能預(yù)賠(含重疾先賠)提前給付部分理賠款，件數(shù)超1.8萬(wàn)件、賠付金額超6.5億元。而眾安保險(xiǎn)亦是打通咨詢、看病、支付、用藥到術(shù)后護(hù)理環(huán)節(jié)，對(duì)于投保患者全程陪伴關(guān)懷。

而在關(guān)于疫情的理賠方面，賠付件數(shù)與賠付金額均出現(xiàn)大幅下降，業(yè)內(nèi)人士指出，這體現(xiàn)出疫情得到了較好控制。如新冠疫情發(fā)生以來(lái)賠付新冠疫情相關(guān)理賠案件1431件、賠付金額5421萬(wàn)元的中國(guó)人壽，其上半年僅賠付相關(guān)賠案12件、賠付金額僅87萬(wàn)元。

消費(fèi)者需堅(jiān)守最大誠(chéng)信原則

對(duì)于保險(xiǎn)消費(fèi)者而言，保險(xiǎn)理賠有何注意事項(xiàng)?

李文中表示，一方面，消費(fèi)者需要認(rèn)真配合保險(xiǎn)公司的相關(guān)工作，嚴(yán)格按照保險(xiǎn)公司的要求上傳各項(xiàng)索賠材料，避免因材料上不合格而耽誤了理賠工作，降低了實(shí)際理賠效率。而另一方面，李文中則提示稱，消費(fèi)者不可因保險(xiǎn)公司對(duì)自己的“信任”而滋生欺騙保險(xiǎn)公司的想法，不可偽造索賠材料。其實(shí)，在現(xiàn)代保險(xiǎn)科技下，這種欺騙是難以成功的，一旦被保險(xiǎn)公司通過(guò)技術(shù)手段識(shí)別出來(lái)，法律后果比較嚴(yán)重。

除此之外，眾安保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)北京商報(bào)記者表示，消費(fèi)者理賠中需注意五大事項(xiàng)：既往病史如實(shí)告知;認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款，看清可保范圍;注意合同約定的賠付標(biāo)準(zhǔn);理賠資料準(zhǔn)備齊全;注意出險(xiǎn)等待期。

該人士解釋稱，理賠糾紛絕大部分是因?yàn)闆](méi)做好“健康告知”;買保險(xiǎn)前，除了看清能保什么，還要知道不保什么，在免責(zé)條款之內(nèi)的情況都是無(wú)法得到理賠的，如牙齒治療、整形手術(shù)均已經(jīng)明確列入保險(xiǎn)產(chǎn)品的免責(zé)條款中。同時(shí)，眾安保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人提示稱，很多醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)有免賠額的限制，在免賠額以下的治療費(fèi)用不予理賠。

而理賠資料是理賠的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果材料準(zhǔn)備不齊全，很可能導(dǎo)致理賠不成功。因此要?jiǎng)?wù)必妥善保存好看病資料，保證理賠資料是正確且齊全的。據(jù)眾安保險(xiǎn)方面介紹，常見(jiàn)理賠資料包括理賠申請(qǐng)書、申請(qǐng)人有效的身份證件、保單憑證、醫(yī)院出具的病歷資料、病理報(bào)告等。其中，醫(yī)院出具的就診材料一定要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效蓋章。

而關(guān)于保險(xiǎn)等待期，業(yè)內(nèi)人士指出，保險(xiǎn)的作用，是為了轉(zhuǎn)移未來(lái)會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但為了防止投保人帶病投保，會(huì)設(shè)置等待期，如果在等待期內(nèi)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司將不予賠付。其中，醫(yī)療險(xiǎn)一般等待期為30-60天，重疾險(xiǎn)為90-180天，而意外險(xiǎn)通常沒(méi)有等待期，一切以具體合同標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞： 險(xiǎn)企 半年報(bào) 線上理賠 資本布局